Förlossningsskador

Vi har pratat med fysioterapeuten Tove Jendman, specialist inom obstetrik, gynekologi och urologi. Här svarar hon på frågor om både bristningar, framfall och levatorskador - och vad man kan göra om det inte läker.

Tove, finns det något man kan göra för att minska risken för bristningar i underlivet?

Det finns många råd, men egentligen så är det osäkert om man alls kan göra något själv för att minska risken. Bristningar kan vem som helst få, oavsett förberedelser. Man gör inget fel, för att man får en bristning. 

Sen finns det faktorer i själva förlossningstillfället som verkar spela roll, som att ha en god kommunikation med sin barnmorska och att utdrivningsskedet får gå lugnt till väga. Varma våta kompresser mot mellangården under utdrivningsskedet har också högt evidensvärde vad gäller minskad risk för bristningar. Man pratar också om att vissa förlossningsställningar spelar roll, att fyrfota och sidoläge skulle kunna vara förebyggande, men det är ju långt ifrån säkert att det faktiskt funkar att föda i just den positionen som man tänk sig utan det blir ganska ofta situationen där och då som avgör. En nyligen publicerad studie har också visat att har man två barnmorskor vid utdrivningsskedet minskar det också risken för bristningar. Det finns också viss evidens för att mellangårdsmassage som görs senast fem veckor innan förlossningen kan minska risken, men detta är ganska ny information som jag ser fram emot att höra mer forskning kring.

Vad är egentligen definitionen av en förlossningsskada?

Vad jag känner till så finns det ingen vedertagen definition av en förlossningsskada, men i SBU-rapporten ”Förlossningsbristningar” från 1 mars 2021, så står det att: ”Bristningar uppstår vid de flesta förlossningar och läker i allmänhet väl. Om bristningarna däremot inte har hittats och behandlats eller läker på ett inkorrekt sätt efter förlossningen, definierar vi detta som en kvarstående förlossningsskada. Det innebär att man kan avvakta med att använda begreppet förlossningsskada tills vävnaden har fått chans att läka”. En bristning i sig är alltså egentligen ingen förlossningsskada, men kan bli det om bristningen ger bestående symptom och besvär.

Vilka är de vanligaste skadorna som kan uppstå efter en vaginal förlossning?

Bristningar är vanligt och brukar delas in i 4 olika grader. Grad 1 innebär en bristning i hud och slemhinnan. Grad 2 är bristning i slemhinna och underliggande muskel i mellangården. Grad 3 och 4 uppstår vid ca 3,5 procent av vaginala födslar och är en beskrivning av olika grader av skada på ringmuskel/sfinkterruptur och omgivande vävnader.

Skador på levatorerna (sidomuskler i bäckenbotten) är också relativt vanliga, och är en av underdiagnoserna till grad 2 bristningar. Levatorskador uppstår i ungefär 20-30% av vaginala födslar, den här muskeln tänjs nämligen 3 gånger sin egen längd under en vaginal förlossning. En levatorskada kan man ha på ena sidan eller båda och skadan delas in i mikrotrauman, dvs utsträckningar/små bristningar, eller makrotrauman som innebär att muskeln är helt av. De med små bristningar är ofta läkta inom ett år, andra kan få bestående skador, med eller utan besvär. Men en levatorskada är ofta svårare att bedöma direkt efter förlossning eftersom den inte syns med blotta ögat.

Vilka är symptomen på en levatorskada?

Alla får som sagt inte besvär, och då behöver man heller inte göra något åt det. Men de som har symptom kan få det i form av öppenhets/vidhetskänsla, svårt att få till knipet, smärta, nedsatt känsel vid sex eller att tampong/menskopp inte sitter kvar eller hamnar snett. Bäckenbotten, där levatorn är en del, är med och lyfter upp bukens innehåll. En bestående levatorskada kan därför öka risken för ett framtida framfall.

Vilken typ av träning är bra vid en levatorskada?

Träning av bäckenbotten är viktig vid en levatorskada, för att få de andra musklerna i bäckenbotten att bli starka, stöttande och i viss mån kompensera för den muskeln som gått sönder. Men man kan inte kompensera en levatorskada genom att knipa konstant, för då kommer det i sin tur ge smärta. Även generell träning för mage, rumpa, armar och rygg, som gör dig starkare, hjälper till att fördela buktrycket som uppstår vid lyft och belastning och hjälper till att avlasta trycket ned på bäckenbotten. Vill du läsa mer om bäckenbottens funktion så pratar jag om det här.

Har du några råd till den som har spruckit efter förlossningen?

Vid en grad 3 och 4, så följs man i regel upp på sjukhuset där man fött. Vissa träffar också fysioterapeut med inriktning inom området, för en uppföljning. Man brukar få med sig råd hem från BB och även från sin barnmorska vid efterkontrollen, men ett bra tips för de som har förlösts vaginalt är att fråga barnmorskan om vilken bristning man har fått, så att man vet och förstår. Det kan vara bra att se bristningen tillsammans med barnmorskan, med hjälp av en spegel. Fråga om du inte förstår.

För de med bristningar i slemhinna och underliggande muskler (grad 2) finns tyvärr inte samma rutin inom vården på uppföljning som om man fått en större bristning, men det har visat sig att många i den här gruppen har större besvär än man tidigare har trott. Jag vet att man arbetar med att strukturera upp detta inom vården, både på regional och nationell nivå. Det handlar dels om att fånga upp individen och skapa ett bättre omhändertagande, dels om att förbättra kunskapsläget inom vården vad gäller omfattning och rehabilitering. Vill man läsa mer om detta så finns det bra patientinformation på olika språk på backenbottenutbildning.se.

Många är oroliga för att få framfall efter förlossningen, men vad är egentligen framfall och vad beror det på?

Framfall innebär en försvagning och att något buktar mot slidan, det kan vara livmoder, slidväggar, ändtarm eller urinblåsa. Men efter en vaginal förlossning har alla tillfälligt buktande slidväggar. Det är alltså ingen förlossningsskada utan ett naturligt stadie som kommer av att barnet har töjt ut slidväggar på väg ut. 

En mer konstant buktning hör oftare ihop med tiden efter klimakteriet, men det finns andra faktorer som spelar roll vid risker för framfall; som antal barn man föder, fysiska arbeten med tunga lyft, långvarig förstoppning, bindvävstyp, långvarig hosta, långvarigt gående och stående och ett BMI över 25. Även bestående skador i bäckenbotten, exempelvis en levatorskada, kan öka risken för framtida framfall eftersom bäckenbotten då blir svagare. 

Vilka är symptomen på framfall?

Det som man ofta kan känna, efter en förlossning, är en tyngdkänsla och en buktning. Det är symptom på att slidväggarna, och annan stödjevävnad är uttöjd. Ofta känns det mindre när man vaknar, och mer i slutet av dagen när kroppen varit utsatt för gravitation och olika former av påfrestningar. Andra symptom kan vara svårighet att kissa ut allt, kissenödighet, svårighet att tömma tarmen, förstoppning eller att det skaver i underlivet. En konstant buktning/tyngdkänsla ska successivt avta efter några månader. Ibland kan också en spänd bäckenbotten ge symptom som skav och tyngd, och då är det lätt att tolka det som en framfallskänsla. Men till skillnad från framfall, som påverkas av ansträngning och vila, så brukar en spänd bäckenbotten kännas mer konstant - och försämras av stress/oro/rädsla, då bäckbotten är muskler som snabbt reagerar på dessa känslor.

Vad ska jag tänka på efter förlossningen för att framfallet ska gå tillbaka?

Om man som nyförlöst får symptom som tyngdkänsla och buktning så kan man ta det lite lugnare, kanske lägga sig ned, tills symptomen släpper. När du promenerar så ta kortare turer i början där du inte provocerar fram tyngdkänsla, då går det bättre för kroppen att läka sig. Var lyhörd för symptomen till en början, så blir de oftast bättre efterhand. För att minska buktrycket kan du försöka andas ut, när du belastar och tar i, istället för att hålla andan. Även träning bör då ske i avlastade positioner som liggande eller sittande, fyrfota eller någon annan position där du inte får symptom. Undvik att bära äldre barn så mycket som möjligt, be om hjälp med handling och tunga lyft med vagn. Vid toabesök så tänk på att djupandas och undvik att krysta, använd gärna något mjukgörande tarmreglerande medel och ha en pall under fötterna.

Om man får höra att underlivet återhämtat sig bra, men det känns ändå som att något är fel? Vart vänder jag mig om jag inte får rätt hjälpa via mödravården?

Det här är en vanlig reflektion av mammor: när barnet fanns i magen, då var allt fokus på mig, men nu när det är fött, så allt fokus bara på barnet, men ingen frågar hur jag har det. Här finns ett glapp och det är ofta här som kvinnorna inte hittar rätt instans för att söka för sina fysiska besvär.

Det man först och främst behöver känna till är att kroppen är under återhämtning under hela första året. När man gör sin efterkontroll på MVC är man alltså relativt nyförlöst fortfarande och underlivet är långt ifrån färdigläkt. Det behöver få ta sin tid. Är det så att man exempelvis har besvär med läckage som kommer vid ansträngning under första året så kan man behöva ändra sin träning och sitt sätt att lyfta, så det blir mindre belastande. Men blir besvären inte bättre med tiden utan man har kvarvarande problem med exempelvis smärta i svanskota eller bäcken, läckage eller tyngdkänsla så bör man söka hjälp. Mitt tips är då att söka sig till en gynekolog eller en fysioterapeut med inriktning mot kvinnohälsa. En fysioterapeut kan hjälpa till och förstå vad dina besvär kommer ifrån och är utbildad för att undersöka hela smärtaspekten, såväl bäckenbottenmuskulaturen, magmuskler som övriga kroppen.

Vill du hitta en fysioterapeut med inriktning mot kvinnohälsa kan du söka på kompetenskartan här. Visar det sig sen att besvären i slutändan kräver en operation så kommer en fysio rekommendera dig att söka för det. Det finns också ett antal bäckenbottencentrum i Sverige som tar emot patienter på remiss från andra vårdgivare. Det kan tyvärr vara långa väntetider här och det ska sägas att mycket av kvinnovården är underdimensionerad, men tack vara att kvinnor nu börjar prata om sina besvär så har det blivit tydligare att behovet är långt mycket större än vad man tidigare trott.

Många är de kvinnor som inte känner att de blir lyssnade på eller att ingen förstår. Finns det något du vill säga till alla de som lider av sina förlossningsskador? Eller tips till den som står bredvid.

Jag brukar säga att man har en skyldighet, gentemot sig själv, att ta sig själv på allvar. Du behöver fortsätta att leta efter någon som kan förstå, undersöka och förklara de besvär du har. Kroppen är ju en helhet och det är inte bara bäckenbotten som genomgår en förändring av graviditet och förlossning. Kan man få en tydlig förklaring och beskrivning på sina symptom så har man sen ett bra utgångsläge för att förstå vad man behöver träna, behandla eller gå vidare med. Då kan det också vara lättare att ta sämre perioder, om man vet att de lättar när den extra belastningen på bäckenbotten försvinner. Symptom kan också komma och gå, beroende på en mängd faktorer som menscykeln, ökad träningsbelastning, hosta t.ex. Ibland kan även gamla skador ge symptom och påverka hur kroppen reagerar på en graviditet så det är bra att få en helhetssyn på kroppen och undersöka vad det är som provocerar och vad som inte fungerar. Tänk också på att kroppen är gjord för rörelse och det finns en mängd sjukdomar i både kropp och knopp som blir bättre av att röra sig.

Ibland blir det sen en operation som skall till, men långvarig smärta drar också med sig stress, sömnproblem, oro, katastroftankar, låst andning och minskad fysisk aktivitet som i sig ger smärta. De här bitarna kan man påverka, men man behöver ofta hjälp, för att ta sig ur dessa onda smärtcirklar. Alla besvär går inte att bli av med helt, men jag skulle säga att många symptom går att minska med rätt hjälp.